Приложение к Приказу от 30.09.2009 г № 39 Извещение

Извещение

Заявителю _________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
   отказано в государственной регистрации/во внесении изменений в запись
                                акта о (об)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                            ненужное зачеркнуть
___________________________________________________________________________
                 наименование акта гражданского состояния
Причина отказа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         Дата
         выдачи "__"________________ ____г.
М.П.
         Руководитель органа
         записи актов гражданского
         состояния                   ___________________
                                          подпись