Приложение к Приказу от 30.09.2009 г № 39

                    Изображение Государственного герба
                           Российской Федерации

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
                            О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между ________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                               гражданство и
___________________________________________________________________________
 национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)
"__"___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
и _________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                               гражданство и
___________________________________________________________________________
 национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)
"__"___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
прекращен _________________________________________________________________
                       число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "__"___________________ ____ г.
о чем _________ года ______ месяца _________ числа составлена запись акта о
расторжении брака N ___________
После расторжения брака присвоена фамилия:
Ему (ей) __________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
      наименование органа загса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ______________________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "__"____________ ____ г.
Руководитель органа записи актов гражданского состояния ___________________
                                    серия, номер