Приложение к Приказу от 30.09.2009 г № 39
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ
органа записи актов БРАКА N ____ от "___" __________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК │
├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│ ОН │ ОНА │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│1. Фамилия до расторжения брака │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2. Фамилия после расторжения брака│ │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3. Имя │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4. Отчество │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5. Дата рождения " " года │" " года │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│6. Место рождения │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7. Гражданство │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│8. Национальность │ │
│(графа заполняется по желанию │ │
│заявителя) │ │
├──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│9. Дата прекращения брака " " года │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Основание для государственной регистрации расторжения брака: │
│а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не достигших │
│совершеннолетия │
│от "__"_________ __ года N _____ │
│б) решение суда о расторжении брака ____________________________________ │
│ (наименование суда) │
│от "__"_________ __ года N _____ │
│в) заявление одного из супругов и решение суда _________________________ │
│ (наименование суда) │
│от "__"_________ __ года N _____ │
│о признании ________________ безвестно отсутствующим или недееспособным │
│ (Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть) │
│или приговор суда ______________________________________________________ │
│ (наименование суда) │
│от "__"_________ __ года N _____ │
│об осуждении ______________________к лишению свободы на _________ лет │
│ (Ф.И.О.) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Дата составления запись акта N _______ │
│и номер записи акта о заключении брака от " " года │
├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│12. Место жительства │ │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│13. Документы, удостоверяющие │ │
│личности │ │
│серия __________ N ________ │серия __________ N ________ │
│ _____________________________ │ _______________________________ │
│ (наименование органа, │ (наименование органа, │
│ выдавшего документ) │ выдавшего документ) │
│" " года │" " года │
├──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│14. Фамилия, имя, отчество, │
│место жительства заявителя __________________ │
│ (подпись) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Выдано свидетельство N │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14. Иные сведения и служебные отметки │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Печать Специалист ___________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского состояния Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
(подпись)