Приложение к Приказу от 30.09.2009 г № 39


Наименование                     ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ
органа записи актов              БРАКА N ____ от "___" __________ ____ года
гражданского состояния                (первый, второй экземпляры)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                      СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК                      │
├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│                ОН                │                 ОНА                  │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│1. Фамилия до расторжения брака   │                                      │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2. Фамилия после расторжения брака│                                      │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3. Имя                            │                                      │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4. Отчество                       │                                      │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5. Дата рождения " "         года │" "                  года             │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│6. Место рождения                 │                                      │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7. Гражданство                    │                                      │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│8. Национальность                 │                                      │
│(графа заполняется по желанию     │                                      │
│заявителя)                        │                                      │
├──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│9. Дата прекращения брака "  "              года                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:         │
│а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не достигших   │
│совершеннолетия                                                          │
│от "__"_________ __ года N _____                                         │
│б) решение суда о расторжении брака ____________________________________ │
│                                           (наименование суда)           │
│от "__"_________ __ года N _____                                         │
│в) заявление одного из супругов и решение суда _________________________ │
│                                                 (наименование суда)     │
│от "__"_________ __ года N _____                                         │
│о признании ________________ безвестно отсутствующим или недееспособным  │
│                (Ф.И.О.)                   (нужное подчеркнуть)          │
│или приговор суда ______________________________________________________ │
│                                     (наименование суда)                 │
│от "__"_________ __ года N _____                                         │
│об осуждении ______________________к лишению свободы на _________ лет    │
│                    (Ф.И.О.)                                             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Дата составления                       запись акта N _______         │
│и номер записи акта о заключении брака     от "  "                 года  │
├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│12. Место жительства              │                                      │
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│13. Документы, удостоверяющие     │                                      │
│личности                          │                                      │
│серия __________ N ________       │серия __________ N ________           │
│   _____________________________  │   _______________________________    │
│   (наименование органа,          │    (наименование органа,             │
│   выдавшего документ)            │     выдавшего документ)              │
│"  "                      года    │"  "                         года     │
├──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│14. Фамилия, имя, отчество,                                              │
│место жительства заявителя __________________                            │
│                               (подпись)                                 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Выдано свидетельство               N                                 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14. Иные сведения и служебные отметки                                    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Печать                         Специалист ___________________________
органа записи                                      (подпись)
актов гражданского состояния   Руководитель органа
                               записи актов гражданского состояния ________
                                                                  (подпись)