Приложение к Приказу от 30.09.2009 г № 39

Запись акта о расторжении брака
N _____________
от "__" ____________ ____ г.
                                В отдел ЗАГСа _____________________________
                                ___________________________________________
                                от ________________________________________
                                            фамилия, имя, отчество
                                   ________________________________________
                                            фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака ___________________________________________________________________________ наименование суда от "__" ______________ ____ г. Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак. ┌────┬────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐ │ │ │ он │ она │ ├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │ ├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г. │"__" ____ ____ г. │ ├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ 3. │Место рождения │ │ │ ├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ 4. │Гражданство │ │ │ ├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ 5. │Национальность │ │ │ │ │(графа заполняется по │ │ │ │ │желанию каждого из лиц, │ │ │ │ │расторгающих брак) │ │ │ ├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ 6. │Место жительства │ │ │ ├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤ │ 7. │Документ, удостоверяющий │ _________________ │ _________________ │ │ │личность │ наименование │ наименование │ │ │ │ документа │ документа │ │ │ │серия ____ N _____ │серия ___ N ______ │ │ │ │ _________________ │_________________ │ │ │ │ наименование │ наименование │ │ │ │ органа, выдавшего │ органа, выдавшего │ │ │ │ документ │ документ │ │ │ │ "__" ____ ____ г. │ "__" ____ ____ г. │ ├────┼────────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤ │ 8. │Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │ │ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г. │ │ │ │___________________________________ │ │ │ │ наименование органа ЗАГСа │ └────┴────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘ Просим (прошу) присвоить фамилии <*>: ему _____________________________ ей ______________________________ --------------------------------

<*> Заполняется в отношении заявителя.

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю). __________________________ ______________________ он она подписи лиц, расторгающих брак "__" __________ ____ г.

--------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.