Приложение к Приказу от 30.09.2009 г № 39

Заявление принято                               Государственная регистрация
"__" _____________ ____ г.                      расторжения брака назначена
регистрационный N ________                      на "__" ___________ ____ г.
__________________________                             в ____________ часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление                        Запись акта о расторжении брака
                                                           N ______________
                                             от "__" ______________ ____ г.
                                         В отдел ЗАГСа
──────────────────────────────────
──────────────────────────────────
                                         от _______________________________
                                                фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

    Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                          фамилия, имя, отчество
в порядке,   предусмотренном   статьей 34   Федерального  закона   "Об актах
гражданского состояния".
    Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│    │                                │       он        │        она      │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 1. │Фамилия, имя, отчество          │                 │                 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 2. │Дата рождения                   │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 3. │Место рождения                  │                 │                 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 4. │Гражданство                     │                 │                 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 5. │Национальность ---               │                 │                 │
│    │(графа заполняется по желанию   │                 │                 │
│    │заявителя)                      │                 │                 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 6. │Место жительства ----            │                 │                 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤
│ 7. │Основание для расторжения брака │решение суда ______________________│
│    │                                │               наименование суда   │
│    │                                │___________________________________│
│    │                                │от "__" _________________ ____ г.  │
│    │                                │о признании _______________________│
│    │                                │             фамилия, имя, отчество│
│    │                                │безвестно отсутствующим /          │
│    │                                │недееспособным (нужное             │
│    │                                │подчеркнуть);                      │
│    │                                │приговор суда _____________________│
│    │                                │                наименование суда  │
│    │                                │___________________________________│
│    │                                │от "__" ________________ ____ г.   │
│    │                                │об осуждении ______________________│
│    │                                │             фамилия, имя, отчество│
│    │                                │к лишению свободы на срок __ лет   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 8. │Документ, удостоверяющий        │___________________________________│
│    │личность ---                     │      наименование документа       │
│    │                                │серия ___________ N _______________│
│    │                                │___________________________________│
│    │                                │ наименование органа, выдавшего    │
│    │                                │            документ               │
│    │                                │"__" _____________________ ____ г. │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 9. │Реквизиты записи акта о         │запись акта о заключении брака     │
│    │заключении брака                │N _______ от "__" _________ ____ г.│
│    │                                │___________________________________│
│    │                                │     наименование органа ЗАГСа     │
└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

--------------------------------
<*> Заполняется в отношении заявителя.
<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

    Прошу присвоить мне фамилию
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    Фамилия,  имя,  отчество / наименование (нужное подчеркнуть);  почтовый
адрес опекуна недееспособного супруга  / управляющего имуществом  безвестно
отсутствующего  супруга  / исправительного учреждения  по  месту нахождения
супруга,  отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"__" ___________ ____ г.                        ___________________________
                                                          подпись

--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.