Приложение к Постановлению от 18.09.2009 г № 727-ПП Заявка

Заявка субъекта малого предпринимательства о предоставлении государственной поддержки в форме субсидии (гранта)

__________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием
                       организационно-правовой формы)
__________________________________________________________________________
 (паспортные данные, Ф.И.О., место жительства физического лица - заявителя)
представляет  на  рассмотрение  Конкурсной  комиссии  при    Правительстве
Пензенской  области  по отбору   бизнес-проектов в сфере малого и среднего
предпринимательства   для   предоставления   государственной     поддержки
бизнес-проект ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                           (наименование бизнес-проекта)
претендующий  на  получение  государственной  поддержки за  счет бюджетных
средств
О себе сообщаем следующие сведения:
Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя)  __________
Организационно-правовая форма ____________________________________________
Основной   государственный   регистрационный  номер,  наименование органа,
выдавшего свидетельство о государственной регистрации: ___________________
Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________
Юридический адрес ________________________________________________________
Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):_____
Состав учредителей: ______________________________________________________
Банковские реквизиты: ____________________________________________________
Виды деятельности: _______________________________________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг) ____________
Среднесписочная численность работающих (чел.) ____________________________
Количество новых  рабочих  мест,   созданных  в   результате    реализации
бизнес-проекта ___________________________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)  ___________________
из них:
- собственные средства ___________________________________________________
- средства бюджета Пензенской области ____________________________________
- заемные средства _______________________________________________________
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) _________________________________________
(Ф.И.О., телефон): _______________________________________________________
Руководитель бизнес-проекта (контактное лицо, телефон): __________________
Опись прилагаемых документов на ___ листах.
Подпись руководителя
М.П. организации-заявителя
(индивидуального предпринимателя)
                     _________________________