Приложение к Приказу от 28.08.2009 г № 118 Протокол

________ (наименование автономного учреждения) (дата и №протокола заседания наблюдательного совета) отчет о деятельности автономного учреждения за период с _ по ________ раздел I. общие сведения об автономном учреждении

Полное официальное наименование автономного учреждения
Учредитель автономного учреждения
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество)
Юридический адрес
Телефон (факс)
Адрес электронной почты
Филиалы автономного учреждения
Аудиторское заключение о достоверности годовой бухгалтерской отчетности

Раздел II.Состав наблюдательного совета
1.Состав наблюдательного совета в отчетном году:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность

2.Состав наблюдательного совета в году, предшествующем отчетному:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность

Раздел III.Виды деятельности, осуществляемые автономным учреждением

N п/п	Вид деятельности, осуществляемый автономным учреждением в отчетном году	Вид деятельности, осуществляемый автономным учреждением в году, предшествующем отчетному

Раздел IV.Перечень разрешительных документов, на основании которых автономное учреждение осуществляет деятельность

N п/п	Наименование разрешительного документа (с указанием номера, даты выдачи и срока действия), на основании которого автономное учреждение осуществляло деятельность в отчетном году	Наименование разрешительного документа (с указанием номера, даты выдачи и срока действия), на основании которого автономное учреждение осуществляло деятельность в году, предшествующем отчетному

Раздел V.Сведения о финансовом обеспечении и исполнении государственного задания учредителя

Наименование показателя	Единица измерения	Отчетный год	Год, предшествующий отчетному
Исполнение государственного задания учредителя	%
Осуществление деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	%
Объем финансового обеспечения государственного задания учредителя	рублей
Объем финансового обеспечения деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	рублей
Объем финансового обеспечения развития автономного учреждения в рамках программ, утвержденных в установленном порядке	рублей

Раздел VI.Сведения об оказанных услугах

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Отчетный год	Год, предшествующий отчетному
1.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами государственного автономного учреждения, в том числе:	потребителей
	а) бесплатными, в том числе по видам услуг:	потребителей
		потребителей
	б) частично платными, в том числе по видам услуг:	потребителей
		потребителей
	в) полностью платными, в том числе по видам услуг:	потребителей
		потребителей
2.	Средняя стоимость получения частично платных услуг, в том числе по видам услуг:	рублей
		рублей
3.	Средняя стоимость получения полностью платных услуг, в том числе по видам услуг:	рублей
		рублей

Раздел VII.Основные показатели деятельности государственного автономного учреждения

Наименование показателя	Единица измерения	Отчетный год	Год, предшествующий отчетному
Прибыль после налогообложения	рублей
Среднегодовая численность работающих	человек
Среднемесячная заработная плата работающих	рублей

Руководитель ______________________  _________________________
                   (подпись)           (расшифровка подписи)
Бухгалтер    ______________________  _________________________
                   (подпись)           (расшифровка подписи)
                                 М.П.