Приложение к Постановлению от 18.05.2009 г № 399-ПП Порядок

_____________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства (пребывания)	Форма устройства (опека, попечительство, приемная семья, организация)
1	2	3	4	5

      Наименование должности руководителя
      органа местного самоуправления,
      составившего документ                               подпись

Примечания:
В графе 4 указывается наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры.
В графе 5 указывается форма устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей на воспитание в семью (опека, попечительство, приемная семья) или в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.