Приложение к Приказу от 16.04.2009 г № 68/ОД

                                              _____________________________
                                                   (в уполномоченный орган)
                                              _____________________________
от ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
паспортные данные _________________________________________________________
                     (серия, номер, кем и когда выдан)
работающего(ей) ___________________________________________________________
в должности _______________________________________________________________
Место жительства (регистрация, фактическое) _______________________________
______________________________________ контактные телефоны ________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу включить меня в список  претендентов  на участие в  долгосрочной
целевой  программе  Пензенской  области  "Социальная  поддержка  граждан  в
жилищной сфере на 2009 - 2012 годы"
     К заявлению прилагаю документы на__________ листах
____________________________________  __________________  _________________
 (фамилия, имя, отчество заявителя)       (подпись)            (дата)
Документы приняты:
"____"_______________ 200___г. N _________
 (заполняется при регистрации заявления)
_______________________________________  ______________  __________________
(должность лица, принявшего заявление)     (подпись)  (расшифровка подписи)
------------------------------------------------------------------
Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты: "__"_______200_г. N _
___________________________________________________________________________
(должность лица, принявшего заявление)    (подпись)   (расшифровка подписи)