Приложение к Постановлению от 01.04.2009 г № 241-ПП Порядок


                                               _______________________________
                                               (орган местного самоуправления)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить дополнительную социальную выплату на погашение части
расходов, связанных с  приобретением жилого  помещения  (созданием  объекта
индивидуального  жилищного  строительства)  в  рамках  долгосрочной целевой
программы Пензенской области "Обеспечение жильем молодых  семей"  на 2009 -
2011 годы за счет бюджета Пензенской области молодой семье в составе:
супруг ____________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ____________ N _________________, выданный__________________
__________________________________________________"____"________________г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
супруга __________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ____________ N _________________, выданный__________________
__________________________________________________"____"________________г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
дети _____________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт ребенка, достигшего 14 лет):
─────────────────────────────────────────────────────────────
                (ненужное вычеркнуть)
серия _____________________ N _________________, выданное (ый)_____________
_________________________________________________"____"_________________г.,
проживает по адресу ______________________________________________________,
в связи с рождением (усыновлением) ребенка: ______________________________,
──────────────────────────────────────────
        (ненужное вычеркнуть)                   (Ф.И.О., дата рождения)
___________________________________________________________________________
        свидетельство о рождении ребенка (документ, подтверждающий
                           усыновление ребенка):
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                          (ненужное вычеркнуть)
серия _______________ N ____________________, выданное (ый)________________
_________________________________________________"____"_________________г.,
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
   (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
   (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
  (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
  (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
  (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________.
  (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений:
   ________________________________________________________________________
1) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата);
   ________________________________________________________________________
2) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата);
   ________________________________________________________________________
3) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата);
   ________________________________________________________________________
4) (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата).
Заявление и прилагаемые   к нему   согласно   перечню   документы   приняты
"___"______________20__г.
____________________   _________  _________  ______________________________
(должность лица,       (подпись)   (дата)        (расшифровка подписи)
принявшего заявление)