Приложение к Приказу от 04.03.2009 г № 33/ОД

                                      Председателю Комиссии по рассмотрению
                                           списка претендентов на получение
                                      социальной выплаты из средств бюджета
                                                         Пензенской области
от ________________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
паспортные данные _________________________________________________________
                            (серия, номер, кем и когда выдан)
работающего(ей) ___________________________________________________________
в должности _______________________________________________________________
Место жительства (регистрация, фактическое) _______________________________
______________________________________ контактные телефоны ________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу включить меня в состав участников долгосрочной  целевой программы
Пензенской области "Социальная поддержка   граждан  в   жилищной   сфере на
2009 - 2012 годы"
    К заявлению прилагаю документы на _________ листах
________________________________________  ___________________  ____________
(фамилия, имя, отчество заявителя)             (подпись)          (дата)
Документы приняты:
"___"_____________________200___г. N _______
  (заполняется при регистрации заявления)
______________________________________  _____________  ____________________
(должность лица, принявшего заявление)    (подпись)   (расшифровка подписи)
------------------------------------------------------------------
Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты: "__"______200_г. N __
___________________________________________________________________________
(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)    (расшифровка подписи)