Приложение к Приказу от 19.01.2009 г № 3/2 Административный регламент
Начальнику Управления
природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Пензенской области
Заявление
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН _________________________ КПП _____________________________
ОГРН _________________________ ОКПО _____________________________
ОКОПФ _________________________ ОКФС _____________________________
ОКВЭД _________________________ ОКОНХ _____________________________
ОКАТО _________________________
действующего на основании:
| устава
положения
иное(указатьвиддокумента)________________________________________, |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_____________________________________________ от "____"____________20__г.
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___"____________20___г. __________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________________
паспорт серии _______________ N ____________ код подразделения, ___________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "_____"__________ 20___г.____________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания),
контактный телефон лица: _________________________________________________,
действующий от имени юридического лица:
┌─┐ без доверенности ___________________________________________________
└─┘ (указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
┌─┐ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
└─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ)
"____" __________20__г. N в реестре _______________________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водоиспользования)
в ----------------------------- водопользование,
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте _________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
___________________________________________________________________________
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования _________________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов
из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой намечается
использование акватории водного объекта, кв. км;
расчетное количество производимой электроэнергии,
тыс. кВт.час/в год)
Срок водопользования: с "___"____________20___г. по "___"___________20__г.
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13
Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165
"О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"___"____________20___г. "_____" ч "_____" мин.
(дата и время подачи заявления)
-----------------------/ -------------------------------------------------
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов