Приложение к Приказу от 19.01.2009 г № 3/3 Административный регламент

Герб
Пензенской
области

ПРАВИТЕЛЬСТВО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Адрес: г. Пенза, 2-й Виноградный проезд, 30
тел. 92-00-02
факс 92-00-02
E-mail: priroda-pnz@mail.ru

РАЗРЕШЕНИЕ N ____
на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух
На    основании   приказа   Управления   природных   ресурсов    и   охраны
окружающей среды Пензенской области от __________ N ______________
Юридическое лицо
Полное наименование предприятия:
___________________________________________________________________________
ИНН:
___________________________________________________________________________
ОГРН:
___________________________________________________________________________
Вид деятельности:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, тел.:
___________________________________________________________________________
Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
Место нахождения предприятия:
___________________________________________________________________________
Индивидуальный предприниматель
или физическое лицо
Ф.И.О., тел.
___________________________________________________________________________
ИНН:
___________________________________________________________________________
ОГРН:
___________________________________________________________________________
Вид деятельности:
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(серия, N, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Место жительства:
___________________________________________________________________________
разрешается в период с "__"_____________20___г. по "__"_____________20___г.
осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в  атмосферный
воздух.
Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу
в   атмосферный  воздух   стационарными   источниками,   расположенными  на
___________________________________________________________________________
наименования  отдельных производственных  территорий указаны в  приложениях
(на ______ листах) к настоящему разрешению,   являющихся его   неотъемлемой
частью.
Дата выдачи разрешения: "____"_________20___г.
Начальник Управления (или
должностное лицо, его замещающее) ______________ (____________)
М.П.                      подпись         Ф.И.О.
Приложение N ________
к разрешению на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух от "___"_________20__г. N ___
выданному __________________________
____________________________________
Управлением природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Пензенской области
Экз. N ____
Перечень и количество
вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу
в атмосферный воздух
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
по ________________________________________________________________________
(наименование отдельной производственной территории)

N п/п	Наименование вредного (загрязняющего) вещества	Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I - IV)	Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ							Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных ВСВ
			г/с	т/год	с разбивкой по годам, т					г/с	т/год	с разбивкой по кварталам, т

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Примечания:
1. Неотъемлемой частью настоящего "Разрешения на выбросы" является
утвержденный  проект  нормативов   предельно допустимых   выбросов
загрязняющих веществ  в  атмосферу,  где для  каждого  источника в
отдельности зафиксированы значения выбросов загрязняющих веществ.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник отдела           _____________  _________________
                             (подпись)        (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель  _____________  _________________
                             (подпись)        (Ф.И.О.)