Приложение к Приказу от 19.01.2009 г № 3/3 Административный регламент

Образец заявления для получения разрешений на выбросы

Бланк или наименование             Управление природных ресурсов и
хозяйствующего субъекта                    охраны окружающей среды
                                                Пензенской области
    Почтовый адрес
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать  разрешение  на  выбросы  вредных  (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух на основании утвержденных  нормативов
ПДВ (установленных нормативов ВСВ) исх. N _____ от ____________ г.
Юридическое лицо
Полное наименование предприятия:
__________________________________________________________________
ИНН:
__________________________________________________________________
ОГРН:
__________________________________________________________________
Вид деятельности:
__________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, тел.:
__________________________________________________________________
Юридический адрес:
__________________________________________________________________
Место нахождения предприятия:
__________________________________________________________________
Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., тел.
__________________________________________________________________
ИНН:
__________________________________________________________________
ОГРН:
__________________________________________________________________
Вид деятельности:
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________
(серия, N, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________
Место жительства:
__________________________________________________________________
Подпись руководителя   ________________________
М.П.