Приложение к Приказу от 19.01.2009 г № 3/3 Административный регламент
К Административному регламенту Управления природных ресурсов и охраны окружающей среды Пензенской области по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
┌──────────┐
│ Герб │
│Пензенской│
│ области │
│ │
└──────────┘
ПРАВИТЕЛЬСТВО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Адрес: г. Пенза, ул. Пушкина, 167б
тел. 48-66-06
факс 48-67-54
E-mail: priroda-pnz@mail.ru
РАЗРЕШЕНИЕ N ____
на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух
На основании приказа Управления природных ресурсов и охраны
окружающей среды Пензенской области от __________ N ______________
Юридическое лицо
Полное наименование предприятия:
___________________________________________________________________________
ИНН:
___________________________________________________________________________
ОГРН:
___________________________________________________________________________
Вид деятельности:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, тел.:
___________________________________________________________________________
Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
Место нахождения предприятия:
___________________________________________________________________________
Индивидуальный предприниматель
или физическое лицо
Ф.И.О., тел.
___________________________________________________________________________
ИНН:
___________________________________________________________________________
ОГРН:
___________________________________________________________________________
Вид деятельности:
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(серия, N, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Место жительства:
___________________________________________________________________________
разрешается в период с "__"_____________20___г. по "__"_____________20___г.
осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух.
Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу
в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на
___________________________________________________________________________
наименования отдельных производственных территорий указаны в приложениях
(на ______ листах) к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой
частью.
Дата выдачи разрешения: "____"_________20___г.
Начальник Управления (или
должностное лицо, его замещающее) ______________ (____________)
М.П. подпись Ф.И.О.
Приложение N ________
к разрешению на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух от "___"_________20__г. N ___
выданному __________________________
____________________________________
Управлением природных ресурсов и
охраны окружающей среды
Пензенской области
Экз. N ____
Перечень и количество
вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу
в атмосферный воздух
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
по ________________________________________________________________________
(наименование отдельной производственной территории) | N п/п | Наименование вредного (загрязняющего) вещества | Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I - IV) | Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ | Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных ВСВ |
| | | | г/с | т/год | с разбивкой по годам, т | г/с | т/год | с разбивкой по кварталам, т |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
Примечания:
1. Неотъемлемой частью настоящего "Разрешения на выбросы" является
утвержденный проект нормативов предельно допустимых выбросов
загрязняющих веществ в атмосферу, где для каждого источника в
отдельности зафиксированы значения выбросов загрязняющих веществ.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник отдела _____________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель _____________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)