Приложение к Приказу от 12.12.2008 г № 97 Перечень

Муниципальное учреждение здравоохранения города Пензы
"Городская детская поликлиника"

Муниципальное учреждение здравоохранения города Пензы
"Городская детская поликлиника"

РЕЦЕПТ
на бесплатное получение специальных продуктов
для детского питания

РЕЦЕПТ
на бесплатное получение специальных продуктов
для детского питания

серия 841-ГДП                       N 00000001

серия 841-ГДП                        N 00000001

Ф.И. ребенка ________________________________________
Адрес _______________________________________________
Дата рождения _______________________________________

Ф.И. ребенка ________________________________________
Адрес _______________________________________________
Дата рождения _______________________________________

Дата выписки рецепта ________________________________
Врач ________________________________________________
Подпись и личная печать
Зав. отделением _____________________________________
Подпись и личная печать
Дата регистрации _______________________
М.П.
Диетсестра       _______________________

Дата выписки рецепта ________________________________
Врач ________________________________________________
Подпись и личная печать

Зав. отделением ______________________________________
Подпись и личная печать
М.П.