Приложение к Постановлению от 24.10.2008 г № 703-ПП

На бланке органа местного самоуправления
Управление культуры и архива
Пензенской области

                                  ЗАЯВКА
               на участие в областном конкурсе социальных
                    и культурных проектов "Возрождение"
               _______________________________________________
              (полное наименование муниципального образования
                          Пензенской области)
просит рассмотреть проект ________________________________________________
                                         (наименование)

1	Наименование органа местного самоуправления Пензенской области (далее - ОМС)
2	Номер свидетельства о государственной регистрации/последней перерегистрации, дата его выдачи, название регистрирующего органа
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4	Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, вид, месторасположение каждого)
5	Юридический адрес ОМС
6	Адрес фактического месторасположения
7	Телефон (с кодом населенного пункта)
	факс
	электронная почта
8	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя ОМС
9	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера (казначея)
10	Список приложений к заявке:

Руководитель органа местного самоуправления
                                      ___________________     ____________
                                             Ф.И.О.              Подпись
                                                          МП
Дата