Приложение к Решению от 25.04.2008 г № 956-45/4 Заявление

Заявление № ____________

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции в виде:
___________________________________________________________________________
                  (отдельно стоящая щитовая конструкция, электронный экран,
                  объемно-пространственная конструкция, призматрон,  тумба,
                  настенное   панно,  наземное   панно,   маркиза,  крышная
                  установка,  кронштейн,   транспарант-перетяжка,  флаговая
                  композиция,  выносная  щитовая   конструкция   (штендер),
                  прочие)
По адресу: ________________________________________________________________
Параметры конструкции:
высота (м) ___________ ширина (м) ___________ площадь ___________ кв. м
Количество сторон ___________
Количество элементов ___________
Рекламная информация: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявитель: ________________________________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень представленных документов: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность, телефон, подпись представителя заявителя: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С действующими правилами установки и эксплуатации рекламных  конструкций на
территории города Пензы ознакомлен.
Рекламораспространитель не вправе устанавливать и эксплуатировать рекламную
конструкцию до получения Разрешения.
Подпись                                               "__"__________200__г.
М.П.
Подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего комплект документов: ____
___________________________________________________________________________
Число _________________