Приложение к Закону от 08.09.2004 г № 659-ЗПО Лист

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в порядке самовыдвижения кандидатом на должность главы местного самоуправления Кондольского района Пензенской области Петрова Сергея Викторовича, родившегося 16 ноября 1961 года, работающего директором ООО "Старт", проживающего в селе Кондоль Кондольского района.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
                     (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
  жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
__________________________________________________________________
      паспорт, лица, собиравшего подписи, дата удостоверения
__________________________________________________________________
                        подписного листа)
Кандидат на должность
главы муниципального
образования __________________________________(Фамилия и инициалы)
             (подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.
Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.
Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.