Приложение к Приказу от 30.08.2007 г № 36/1 Форма
Форма заявления о предоставлении прав пользования водными объектами
Заместителю Председателя Правительства - начальнику Управления природных ресурсов и охраны окружающей среды Пензенской области Толченову Г.И. Заявление __________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН _____________ КПП _____________ ОГРН _____________ ОКПО _____________ ОКОПФ _____________ ОКФС _____________ ОКВЭД _____________ ОКОНХ _____________ действующего на основании: ┌─┐ устава ┌─┐ положения └─┘ └─┘ ┌─┐ иное (указать вид документ) __________________________________ └─┘ Зарегистрированного __________________________________________________________________ (кем и когда зарегистрирован соответствующий документ) Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя от " " 20 г. __________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) Выдан " " г. __________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Место нахождения (юридический адрес) __________________________________________________________________ Банковские реквизиты ____________________________________________ В лице __________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения ___________________________________________________ паспорт серии ________ N ____________ код подразделения, ________ __________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) Выдан "_____"_____________г.__________________________________________ (когда и кем выдан) адрес проживания ________________________________________________ (полностью место постоянного проживания), контактный телефон лица: __________________, действующий от имени юридического лица: ┌─┐ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать └─┘ от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) ┌─┐ на основании доверенности, удостоверенной ____________________ └─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ) " " г. N в реестре ________________________________________________________ по иным основаниям _______________________________________________ (наименование и реквизиты документа) Прошу предоставить в пользование: __________________________________________________________________ Наименование водного объекта __________________________________________________________________ Место расположения водного объекта, его части, место положения выпуска сточных вод __________________________________________________________________ Географические координаты участка водопользования для использования в целях ________________________________________ указываются планируемые вид и цели использования параметры водопользования ________________________________________ а) объем забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного объекта __________________________________________________________________ б) расчетные данные использования водных ресурсов для производства электрической энергии __________________________________________________________________ в) объем сброса сточных и (или) дренажных вод __________________________________________________________________ сроком с " " 20 г. по " " 20 г. __________________________________________________________________ указывается срок использования водного объекта
Перечень документов, прилагаемых к заявлению, согласно
приложениям 2 , 3 .
1.
2.
3.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,
достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
"_____"__________ 20__г. "_____" ч "_____" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________/_____________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О)
N записи в форме учета входящих
документов _____________________________