Приложение к Постановлению от 15.05.2007 г № 327-ПП Порядок
"СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ"
Исполнительный директор Министр здравоохранения
ТФ ОМС Пензенской области и социального развития
Пензенской области
_______________/__________ _______________/__________
"_____"_____________200__г. "_____"_____________200__г.
Наименование ЛПУ: ____________________________________________________
ЗАЯВКА НА _________ КВ. 200____г.
(с разбивкой по месяцам)
Дата заполнения:__________
| N
п/п |
Модификация |
Ур-нь |
Наименование
лекарственного
средства и ИМН |
Ед.
изм. |
Цена |
Кол-во
на кв. |
Сумма
заявки |
В том
числе по
месяцам |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач _______________________
"_______" ________________ 200___ г.