Постановление Губернатора Пензенской области от 15.05.2013 № 93
О внесении изменений в постановление Губернатора Пензенской области от 15.01.2013 N 5
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ГУБЕРНАТОРА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
от 15 мая 2013 года N 93
г. Пенза
Утратило силу – Постановление
Губернатора Пензенской области
от 23.12.2014 № 198
О внесении изменений в постановление
Губернатора Пензенской области от 15.01.2013 N 5
В целях приведения нормативного правового акта в соответствие с
действующим законодательством, принимая во внимание постановление
Правительства Пензенской области от 31.01.2013 N 30-пП "Об утверждении
Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области",
руководствуясь Законом Пензенской области от 10.04.2006 N 1005-ЗПО "О
Губернаторе Пензенской области" (с последующими изменениями),
П О С Т А Н О В Л Я Ю:
1. Внести в постановление Губернатора Пензенской области от
15.01.2013 N 5 "Об утверждении Административного регламента
Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области
по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)" (далее - постановление)
следующие изменения:
1.1. В наименовании постановления и в пункте 1 постановления
слова "и социального развития" исключить.
2. Внести в Административный регламент Министерства
здравоохранения и социального развития Пензенской области по
предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)" (далее - Регламент),
утвержденный постановлением, следующие изменения:
2.1. В наименовании Регламента слова "и социального развития"
исключить.
2.2. По тексту Регламента слова "Министерство здравоохранения и
социального развития Пензенской области" в соответствующем падеже
заменить словами "Министерство здравоохранения Пензенской области" в
соответствующем падеже.2.3. Пункт 1.1.2. подраздела 1.1. раздела 1.
"Общие положения" Регламента дополнить словами "(с последующими
изменениями)".
2.4. В пунктах 1.3.1. и 2.6.3. Регламента электронный адрес
официального сайта Министерства в информационно-телекоммуникационной
сети "Интернет" (www.mzs.penza.net) заменить на
(http://health.pnzreg.ru/).
2.5. Пункт 1.2.1. подраздела 1.2. раздела 1. "Общие положения"
Регламента изложить в следующей редакции:
"1.2.1. Заявителями являются:
1) юридические лица - медицинские и иные организации (за
исключением подведомственных федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук, а также организаций
федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских
и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи);
2) индивидуальные предприниматели.
От имени заявителей могут выступать представители, действующие в
соответствии с законом, иными правовыми актами и учредительными
документами или на основании доверенности, оформленной в соответствии
с действующим законодательством".
2.6. Подпункт 1) пункта 2.1.3. подраздела 2.1. раздела 2.
"Стандарт предоставления государственной услуги" Регламента изложить
следующей редакции:
"1) первичное оформление лицензии;".
2.7. Подраздел 2.1. раздела 2. "Стандарт предоставления
государственной услуги". Регламента дополнить пунктом 2.1.5 следующего
содержания:
"2.1.5. Срок выдачи (направления) документов, являющихся
результатом предоставления государственной услуги:
1) первичное оформление лицензии на медицинскую деятельность
медицинских организаций (далее - лицензия) - в течение трех рабочих
дней после дня подписания и регистрации лицензии лицензирующим
органом;
2) переоформление лицензии - в течение трех рабочих дней после
дня подписания и регистрации лицензии лицензирующим органом;
3) выдача дубликата лицензии - в течение трех рабочих дней со дня
получения заявления о предоставлении дубликата;
4) выдача копии лицензии - в течение трех рабочих дней со дня
получения заявления о предоставлении копии лицензии;
5) прекращение действия лицензии на основании заявления
лицензиата - в течение трех рабочих дней со дня получения заявления о
прекращении действия лицензии;
6) предоставление выписки из сводного реестра лицензий на
основании заявления о предоставлении информации - в течение пяти
рабочих дней со дня получения заявления о предоставлении таких
сведений;
7) отказ в предоставлении государственной услуги - в течение трех
рабочих дней со дня принятия этого решения лицензирующим органом.
Основания для приостановления государственной услуги не
предусмотрены".
2.8. Пункт 2.1.5. действующей редакции подраздела 2.1. раздела 2.
"Стандарт предоставления государственной услуги" Регламента считать
подпунктом 2.1.6.
2.9. Подпункт 2.2.1.17. пункта 2.2.1. подраздела 2.2. раздела 2.
"Стандарт предоставления государственной услуги" Регламента изложить в
следующей редакции:
"2.2.1.17. постановление Правительства Пензенской области от
31.01.2013 N 30-пП "Об утверждении Положения о Министерстве
здравоохранения Пензенской области"("Пензенские губернские ведомости",
01.02.2013, N 17, с. 9)".
2.10. Пункты 2.3.2., 2.3.5. подраздела 2.3. раздела 2. "Стандарт
предоставления государственной услуги" Регламента, пункт 3.4.1.
подраздела 3.4. раздела 3. "Состав, последовательность и сроки
выполнения административных процедур (действий), требования к порядку
их выполнения, в том числе особенности выполнения административных
процедур (действий) в электронной форме" Регламента после слов "уплату
государственной пошлины" дополнить словами "(последний из числа
указанных документов соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе)".
2.11. Пункт 3.2.3. подраздела 3.2. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента дополнить абзацем следующего содержания:
"В случае если в заявлении о предоставлении или переоформлении
лицензии указывается на необходимость предоставления лицензии в форме
электронного документа, копия описи с отметкой о дате приема
указанного заявления и прилагаемых к нему документов направляется
лицензирующим органом соискателю лицензии в форме электронного
документа, подписанного электронной подписью".
2.12. Пункт 3.2.6. подраздела 3.2. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента изложить в следующей редакции:
"3.2.6. При получении Министерством заявления о предоставлении
или переоформлении лицензии, оформленного с нарушением требований,
установленных частью 1 статьи 13 или, соответственно, частями 3, 7 и
(или) 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ,
ответственный специалист в течение трех рабочих дней со дня приема
заявления вручает заявителю уведомление о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
документов, которые отсутствуют, или направляет такое уведомление
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
В случае если в заявлении о предоставлении или переоформлении
лицензии указывается на необходимость предоставления лицензии
(переоформленной лицензии) в форме электронного документа,
лицензирующий орган направляет соискателю лицензии в форме
электронного документа, подписанного электронной подписью, уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления
документов, которые отсутствуют".
2.13. Пункт 3.2.7. подраздела 3.2. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента дополнить абзацем следующего содержания:
"В случае если в заявлении о предоставлении или переоформлении
лицензии указывается на необходимость предоставления лицензии
(переоформленной лицензии) в форме электронного документа,
лицензирующий орган направляет соискателю лицензии в форме
электронного документа, подписанного электронной подписью, уведомление
о возврате заявления и прилагаемых к нему документов с мотивированным
обоснованием причин возврата".
2.14. Пункт 3.5.2. подраздела 3.5. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента изложить в следующей редакции:
"3.5.2. Заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему
документы представляются в Министерство в случаях реорганизации
юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования,
адреса места нахождения, а также в случаях изменения места жительства,
имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность,
адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности, заявителем (далее -
лицензиатом).
В случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования
заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы
представляются в Министерство не позднее чем через 15 рабочих дней со
дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальных предпринимателей".
2.15. Абзац третий пункта 3.5.5. подраздела 3.5. раздела 3.
"Состав, последовательность и сроки выполнения административных
процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме" Регламента изложить в следующей редакции:
"Предметом документарной проверки являются сведения, содержащиеся
в представленных заявлениях и документах, в целях оценки соответствия
таких сведений положениям части 3 статьи 18 Федерального закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ, а также сведениям, полученным Министерством путем
межведомственного информационного взаимодействия".
2.16. Пункт 3.5.16. подраздела 3.5. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента изложить в следующей редакции:
"3.5.16. Ответственный специалист осуществляет документарную
проверку, предметом которой являются сведения, содержащиеся в
представленных заявлении и документах, в целях оценки соответствия
таких сведений положениям части 3 статьи 18 Федерального закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ, а также сведениям, полученным Министерством путем
межведомственного информационного взаимодействия".
2.17. Пункт 3.6.1. подраздела 3.6. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента изложить в следующей редакции:
"3.6.1. Основанием для начала административной процедуры является
поступление в Министерство заявления от лицензиата о прекращении
действия лицензии (блок-схема исполнения административной процедуры
приведена в приложении N 7 к Административному регламенту)".
2.18. Пункт 3.6.4. подраздела 3.6. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента изложить в следующей редакции:
"3.6.4. Министерство принимает решение о прекращении действия
лицензии в течение 10 рабочих дней со дня получения заявления
лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности".
2.19. Пункт 3.7.1. подраздела 3.7. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента изложить в следующей редакции:
"3.7.1. Основанием для начала административной процедуры является
поступление в лицензирующий орган заявления о предоставлении сведений
о конкретной лицензии (блок-схема исполнения административной
процедуры приведена в приложении N 8 к Административному регламенту)".
2.20. Пункт 3.7.2. подраздела 3.7. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента изложить в следующей редакции:
"3.7.2. Информация, содержащаяся в сводном реестре лицензий, в
виде выписок о конкретных лицензиях, в форме акта лицензирующего
органа или в форме справки об отсутствии запрашиваемых сведений
предоставляется физическим и юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям на основании их заявления, в том числе с
использованием Регионального портала государственных и муниципальных
услуг Пензенской области".
2.21. Пункт 3.7.3. подраздела 3.7. раздела 3. "Состав,
последовательность и сроки выполнения административных процедур
(действий), требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур (действий) в
электронной форме"Регламента изложить в следующей редакции:
"3.7.3. Выписку из реестра лицензий, акт лицензирующего органа
или справку об отсутствии запрашиваемых сведений подписывает Министр".
2.22. Приложения N 1-8 к Регламенту изложить в редакции согласно
приложению к настоящему постановлению.
3. Настоящее постановление опубликовать в газете "Пензенские
губернские ведомости".
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на
Вице-губернатора Пензенской области.
Исполняющий обязанности
Губернатора Пензенской области Ю.И.Кривов
______________________________
Приложение
к постановлению Губернатора
Пензенской области
от 15 мая 2013 года N 93
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)
Регистрационный номер: ___________________________________ от____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 1 | Полное и (в случае если имеется) сокращенное | |
| | наименование, в том числе фирменное | |
| | наименование, и организационно-правовая | |
| | форма юридического лица; | |
| | Фамилия, имя и (в случае если имеется) | |
| | отчество индивидуального предпринимателя, | |
| | данные документа, удостоверяющего его | |
| | личность | |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| | (с указанием почтового индекса); | |
| | Адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 3 | Государственный регистрационный номер | |
| | записи о создании юридического лица; | |
| | Государственный регистрационный номер | |
| | записи о государственной регистрации | |
| | индивидуального предпринимателя | |
| |——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| | Данные документа, подтверждающего факт | Выдан ____________________________________________ |
| | внесения сведений: | (орган, выдавший документ) |
| | о юридическом лице в Единый | |
| | государственный реестр юридических лиц; | Дата выдачи ______________________________________ |
| | об индивидуальном предпринимателе в Единый | |
| | государственный реестр индивидуальных | Бланк: серия _____________________________________ |
| | предпринимателей | |
| | | N ________________________________________________ |
| |——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| | Адрес места нахождения органа, | |
| | осуществившего государственную регистрацию | |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| |——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| | Данные документа, о постановке соискателя | Выдан ____________________________________________ |
| | лицензии на учет в налоговом органе | (орган, выдавший документ) |
| | | |
| | | Дата выдачи ______________________________________ |
| | | |
| | | Бланк: серия _____________________________________ |
| | | |
| | | N ________________________________________________ |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 5 | Номер телефона, факс и адрес электронной | |
| | почты (в случае если имеется) | |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 6. | Сведения о документах, подтверждающих | Реквизиты документов (наименование органа |
| | наличие у соискателя лицензии принадлежащих | (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
| | ему на праве собственности или на ином | |
| | законном основании зданий, строений, | |
| | сооружений и (или) помещений, необходимых | |
| | для выполнения заявленных работ (услуг), | |
| | права на которые зарегистрированы в Едином | |
| | государственном реестре прав на недвижимое | |
| | имущество и сделок с ним | |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 7. | Адреса мест осуществления (с указанием | |
| | почтового индекса) лицензируемого вида | |
| | деятельности, который намерен осуществлять | |
| | соискатель лицензии (с указанием | |
| | выполняемых работ, оказываемых услуг, | |
| | составляющих лицензируемой вид | ________________________________________________ |
| | деятельности в приложении к заявлению N 1) | |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 8. | Сведения о наличии выданного в | Реквизиты |
| | установленном порядке | санитарно-эпидемиологического заключения |
| | санитарно-эпидемиологического заключения о | (дата и N санитарно-эпидемиологического |
| | соответствии санитарным правилам зданий, | заключения, N бланка заключения) |
| | строений, сооружений и (или) помещений, | |
| | необходимых для выполнения соискателем | |
| | лицензии заявленных работ (услуг) | |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 9. | Сведения о государственной регистрации | Реквизиты документов (наименование органа |
| | медицинских изделий (оборудования, | (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
| | аппаратов, приборов, инструментов), | |
| | необходимых для выполнения соискателем | |
| | лицензии заявленных работ (услуг) | |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 10. | Форма получения лицензии | <*>_____ на бумажном носителе лично; |
| | | <*> _____ на бумажном носителе направить |
| | | заказным почтовым отправлением с уведомлением о |
| | | вручении; |
| | | <*>______ в форме электронного документа. |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 11. | Данные документа, подтверждающего факт | наименование органа (организации), выдавшего |
| | уплаты госпошлины за предоставление | документ, дата, N документа, вид госпошлины, сумма |
| | лицензии | платежа. |
|—————|——————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
<*> - нужное указать (подчеркнуть).
_______________________________________________________________ ___________ __________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа (подпись) (Ф.И.О.)
юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо
или индивидуальный предприниматель)
М.П.
"____" _________ 20_____ г.
__________
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Перечень работ (услуг)
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
|——————————|————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| N | Адреса мест осуществления | перечень работ (услуг) |
| п/п | лицензируемого вида деятельности | |
|——————————|————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 1. | | |
|——————————|————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
______________________________________________________ __________ ________
(руководитель постоянно действующего исполнительного (подпись) (Ф.И.О.)
органа юридического лица или иное имеющее право
действовать от имени этого юридического лица лицо или
индивидуальный предприниматель)
М.П.
"___"_______ 20_____ г.
__________
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на предоставление лицензии на
осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
_______________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий
орган______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| N п/п | Наименование документа | Количество листов |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 1. | Заявление * | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 2. | Копии учредительных документов юридического лица, | |
| | засвидетельствованные в нотариальном порядке * | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 3. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии | |
| | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном | |
| | основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, | |
| | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые | |
| | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое | |
| | имущество и сделок с ним ** | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 4. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии | |
| | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном | |
| | основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, | |
| | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые | |
| | не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок с ним * | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 5. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии | |
| | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном | |
| | основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, | |
| | инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 6. | Копии документов о наличии выданного в установленном порядке | |
| | санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным | |
| | правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых | |
| | для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) ** | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 7. | Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий | |
| | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для | |
| | выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) ** | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 8. | Копии документов, подтверждающих наличие: | |
| | - у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя | |
| | медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской | |
| | деятельности, руководителя структурного подразделения иной | |
| | организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, | |
| | - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) | |
| | дополнительного профессионального образования, предусмотренного | |
| | квалификационными требованиями к специалистам с высшим и | |
| | послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, | |
| | сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального | |
| | образования и сертификата специалиста по специальности "организация | |
| | здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по | |
| | специальности не менее 5 лет; | |
| | - у руководителя структурного подразделения медицинской организации, | |
| | осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего | |
| | профессионального образования, послевузовского (для специалистов с | |
| | медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального | |
| | образования, предусмотренного квалификационными требованиями к | |
| | специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в | |
| | сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с | |
| | медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 | |
| | лет; | |
| | - у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского | |
| | образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального | |
| | образования, предусмотренного квалификационными требованиями к | |
| | специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в | |
| | сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении | |
| | осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования | |
| | и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также | |
| | стажа работы по специальности не менее 5 лет при наличии высшего | |
| | медицинского образования и не менее 3 лет при наличии среднего | |
| | медицинского образования * | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 9. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с | |
| | соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, | |
| | послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного | |
| | необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) | |
| | профессионального образования и сертификата специалиста (для | |
| | специалистов с медицинским образованием) * | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 10. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с | |
| | соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих | |
| | техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, | |
| | аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального | |
| | образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, | |
| | имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности * | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 11. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за | |
| | предоставление лицензирующим органом лицензии (**- с 01.01.2013). | |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить
обязательно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии (реквизиты доверенности): органа:
_________________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
Дата ____________________________
Входящий N _____________________
М.П. Количество листов________________
__________
Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)
Регистрационный номер: _______________ от__________
________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N_____________ лицензии от "____"_______ 20__ г.,
предоставленной
_________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ____________ лицензии от "____" ______ 20__ г.,
предоставленной
_________________________________________________________________
Регистрационный N ____________ лицензии от "____" ______ 20__ г.,
предоставленной
_________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя*
<*> с изменением места жительства индивидуального
предпринимателя*
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*
|—————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
| п/п | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 1 | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том | |
| | числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма | |
| | юридического лица. | |
| | Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального | |
| | предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| | (с указанием почтового индекса); | |
| | Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с | |
| | указанием почтового индекса). | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 3 | Государственный регистрационный номер записи о создании | |
| | юридического лица; | |
| | Государственный регистрационный номер записи о государственной | |
| | регистрации индивидуального предпринимателя. | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 4 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих | Выдан _________________________ |
| | изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для | _______________________________ |
| | юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных | (наименование органа, выдавшего |
| | предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с | документ) |
| | указанием адреса места нахождения органа, осуществившего | Дата выдачи ___________________ |
| | государственную регистрацию | Бланк: серия __________________ |
| | | N _____________________________ |
| | | Адрес места нахождения |
| | | органа, осуществившего |
| | | государственную регистрацию |
| | | _______________________________ |
| | | _______________________________ |
| | | _______________________________ |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 5 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| |—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________________ |
| | с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего | _______________________________ |
| | государственную регистрацию | (наименование органа, выдавшего |
| | | документ) |
| | | Дата выдачи ___________________ |
| | | Бланк: серия __________________ |
| | | N _____________________________ |
| | | Адрес _________________________ |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 6 | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в | |
| | случае, если имеется) | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
| 7 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе |
| | | <*> На бумажном носителе |
| | | направить заказным почтовым |
| | | отправлением с уведомлением |
| | | о вручении |
| | | <*> В форме электронного |
| | | документа |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 1. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе | |
| | фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического | |
| | лица. | |
| | Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального | |
| | предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 2. | Адрес места нахождения юридического лица; | |
| | адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать | |
| | почтовый индекс) | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 3. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 4. | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе |
| | | <*> На бумажном носителе |
| | | направить заказным |
| | | почтовым отправлением с |
| | | уведомлением о вручении |
| | | <*> В форме электронного |
| | | документа |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 5. | Заполняется в связи с: |
| | <*>намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по |
| | адресу места его осуществления, не указанному в лицензии |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 5.1 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида | Приложение N 1 к части II |
| | деятельности | заявления о |
| | | переоформлении лицензии |
| | | на медицинскую |
| | | деятельность (за |
| | | исключением указанной |
| | | деятельности, |
| | | осуществляемой |
| | | медицинскими |
| | | организациями и другими |
| | | организациями, входящими |
| | | в частную систему |
| | | здравоохранения, на |
| | | территории инновационного |
| | | центра "Сколково") |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 5.2 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии | Реквизиты документов |
| | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном | (наименование органа |
| | основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, | (организации), выдавшего |
| | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые | документ, дата, номер): |
| | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое | |
| | имущество и сделок с ним | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 5.3 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке | Реквизиты |
| | санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным | санитарно-эпидемиологического |
| | правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых | заключения: |
| | для выполнения лицензиатом работ (услуг) | _____________________________ |
| | | _____________________________ |
| | | ______________ |
| | | (дата и N |
| | | санитарно-эпидемиологического |
| | | заключения, N бланка) |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 5.4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий | Реквизиты документов |
| | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для | (наименование органа |
| | выполнения заявленных работ (услуг) | (организации), выдавшего |
| | | документ, дата, номер): |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 6. | Заполняется в связи с: |
| | <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень |
| | выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид |
| | деятельности |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 6.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен | Приложение N 1 к части II |
| | выполнять при осуществлении медицинской деятельности | заявления о |
| | | переоформлении лицензии |
| | | на медицинскую |
| | | деятельность (за |
| | | исключением указанной |
| | | деятельности, |
| | | осуществляемой |
| | | медицинскими |
| | | организациями и другими |
| | | организациями, входящими |
| | | в частную систему |
| | | здравоохранения, на |
| | | территории инновационного |
| | | центра "Сколково") |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 6.2 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии | Реквизиты документов |
| | принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном | (наименование органа |
| | основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, | (организации), выдавшего |
| | необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые | документ, дата, номер): |
| | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое | |
| | имущество и сделок с ним | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 6.3 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке | Реквизиты |
| | санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным | санитарно-эпидемиологического |
| | правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых | заключения: |
| | для выполнения лицензиатом работ (услуг) | _____________________________ |
| | | _____________________________ |
| | | _______________ |
| | | (дата и N |
| | | санитарно-эпидемиологического |
| | | заключения, N бланка) |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 6.4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий | Реквизиты документов |
| | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для | (наименование органа |
| | выполнения заявленных работ (услуг) | (организации), выдавшего |
| | | документ, дата, номер): |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 7 | Заполняется в связи с: |
| | <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления |
| | деятельности, указанным в лицензии |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 7.1 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых | |
| | лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой фактически она | |
| | прекращена. | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 8. | Заполняется в связи с: |
| | <*> намерением лицензиата прекратить виды работ (услуг) оказываемые при осуществлении |
| | лицензируемого вида деятельности, указанным в лицензии |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 8.1 | Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен прекратить при | Приложение N 2 к части II |
| | осуществлении лицензируемого вида деятельности. | заявления о |
| | | переоформлении лицензии |
| | | на медицинскую |
| | | деятельность (за |
| | | исключением указанной |
| | | деятельности, |
| | | осуществляемой |
| | | медицинскими |
| | | организациями и другими |
| | | организациями, входящими |
| | | в частную систему |
| | | здравоохранения, на |
| | | территории инновационного |
| | | центра "Сколково") |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 8.2 | Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за | |
| | переоформление лицензии | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
<*> Нужное указать (подчеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,
индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20_____г.
_______________________
(Подпись)
М.П.
___________
Приложение N 1
к части II заявления о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ
работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"), которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
| N | Адреса мест осуществления | Перечень работ, (услуг) |
| п/п | лицензируемого вида деятельности | |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
| 1 | | |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
__________
Приложение N 2
к части II заявления о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
ПЕРЕЧЕНЬ
работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково"), которые лицензиат намерен прекратить.
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида | Перечень работ, (услуг) |
| деятельности | |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| | |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
__________
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на
осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________
______________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя*
<*> с изменением места жительства индивидуального
предпринимателя*
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| N | Наименование документов | Количество листов |
| п/п | | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии <*> | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 2. | Оригинал действующей лицензии <*> | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за | |
| | переоформление лицензии (**- с 01.01.2013). | |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| N | Наименование документов | Количество листов |
| п/п | | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии <*> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 2. | Оригинал действующей лицензии <*> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 3. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих | |
| | ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, | |
| | сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), | |
| | права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав | |
| | на недвижимое имущество и сделок с ним <*> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих | |
| | ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, | |
| | сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), | |
| | права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на | |
| | недвижимое имущество и сделок с ним <**> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 5. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих | |
| | ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских | |
| | изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для | |
| | выполнения заявленных работ (услуг) <*> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом | |
| | трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) | |
| | дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения | |
| | заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата | |
| | специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 7. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом | |
| | трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание | |
| | медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), | |
| | документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального | |
| | образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, | |
| | имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 8. | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического | |
| | заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, | |
| | сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом | |
| | заявленных работ (услуг) <**> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 9. | Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий | |
| | (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для | |
| | выполнения заявленных работ (услуг) <**> | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| 10. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за | |
| | переоформление лицензии (**- с 01.01.2013). | |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
обязательно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/: должностное лицо лицензирующего
органа:
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N ________________________
М.П.
Количество листов _________________
М.П
___________
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской
области по предоставлению государственной
услуги по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций (за
исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)
Регистрационный номер:____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
|———|————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| 1 | Полное и (в случае если имеется) сокращенное | |
| | наименование, в том числе фирменное | |
| | наименование, и организационно-правовая | |
| | форма юридического лица. Фамилия, имя и (в | |
| | случае если имеется) отчество индивидуального | |
| | предпринимателя, данные документа, | |
| | удостоверяющего его личность. | |
|———|————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| | (с указанием почтового индекса); | |
| | Адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя (с указанием почтового | |
| | индекса). | |
|———|————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| 3 | Номер телефона и (в случае если имеется) адрес | |
| | электронной почты | |
|———|————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| 4 | Форма получения дубликата/копии лицензии | <*> ______ на бумажном носителе лично |
| | | <*> ______ на бумажном носителе направить |
| | | заказным почтовым отправлением с уведомлением |
| | | о вручении |
| | | <*> ______ в форме электронного документа. |
|———|————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
Приложения к заявлению:
- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата (** - после 01.01.2013)
- испорченный бланк лицензии.
<*> Нужное указать:
* - документ, который лицензиат обязан представить
** - Документ, который лицензиат вправе
представить по собственной инициативе.
_______________________________________ __________ ________________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо,
индивидуальный предприниматель)
М.П.
"___"__________ 20___ г.
__________
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением деятельности, предусматривающей
оказание услуг по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)
Регистрационный номер: ___________________________________ от_____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство
здравоохранения
Пензенской области
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ___________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————|
| 1. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное | |
| | наименование, в том числе фирменное наименование, и | |
| | организационно-правовая форма юридического лица. | |
| | Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество | |
| | индивидуального предпринимателя, данные документа, | |
| | удостоверяющего его личность. | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————|
| 2. | Адрес места нахождения юридического лица; | |
| | адрес места жительства индивидуального | |
| | предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————|
| 3. | Форма получения лицензиатом уведомления о решении | <*> На бумажном носителе лично |
| | лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе |
| | | направить заказным почтовым |
| | | отправлением с уведомлением о |
| | | вручении |
| | | <*> В форме электронного |
| | | документа |
|————|—————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————|
<*> Нужное указать
____________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени
юридического лица или индивидуальный предприниматель)
"__" _______ 20_____г. М.П.
_______________________
(Подпись)
Примечание:
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о
прекращении медицинской деятельности не позднее, чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида
деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
___________
Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, государственным
академиям наук)
Блок-схема
исполнения административной процедуры
"Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии"
|———————————————————————————————————|
| Поступление заявления и комплекта |
| документов |
|————————————————|——————————————————| |——————————————————————————————————————————————|
V | Возврат представленных документов с |
|———————————————————————————————————| | указанием мотивированной причины возврата |
| Прием заявления и документов, | |——————————————————————————————————————————————|
| представленных соискателем | ^
| лицензии | |——————————————————————|———————————————————————|
|————————————————|——————————————————| | Уведомление соискателю лицензии |
V |—>| (лицензиату) о необходимости устранения и |
|———————————————————————————————————| | | (или) представления недостающих документов |
| Назначение ответственного | | | (в течение 3 рабочих дней) |
| исполнителя | | |——————————————————————|———————————————————————|
| Начальник отдела (1 рабочий день) | | V
|————————————————|——————————————————| | |——————————————————————————————————————————————|
V | | Представление недостающих и (или) |
|———————————————————————————————————| | | исправленных документов |
| Информирование соискателя | | | (в течение 30 дней) |
| лицензии (лицензиата) о принятии |—| |——————————————————————|———————————————————————|
| заявления к рассмотрению, | |
| (в течении 3 рабочих дней) |<——————————————————————————|
|————————————————|——————————————————|
|
V
|———————————————————————————————————|
| Направление межведомственного |
| запроса |
|————————————————|——————————————————|
|
V
|———————————————————————————————————|
| Получение запрашиваемой |
| информации |
|————————————————|——————————————————|
|
V
|———————————————————————————————————|
| Подготовка проекта приказа о |
| документарной проверке |
|————————————————|——————————————————|
V
|———————————————————————————————————|
| Документарная проверка полноты |
| и достоверности представленных |
| сведений |
| (12 рабочих дней, но не позднее |
| 15 рабочих дней) |
|————————————————|——————————————————|
|
V
|———————————————————————————————————|
| Подготовка проекта приказа о |
| внеплановой выездной проверке |
|————————————————|——————————————————|
V
|———————————————————————————————————|
| Внеплановая выездная проверка |
| соответствия соискателя лицензии |
| лицензионным требованиям |
|————————————————|——————————————————|
V
|———————————————————————————————————|
| Подготовка проекта приказа о |
| предоставлении (отказе в |
| предоставлении) лицензии |
|————————————————|—|————————————————|
| | |———————————————————————————————————| |———————————————————————|
| | | Принятие решения об отказе в | | Выдача (направление) |
| |——————————————>| предоставлении лицензии с |—————>| уведомления об отказе |
| | указанием причин отказа | | в предоставлении |
| | (не более 45 рабочих дней) | | лицензии с указанием |
| |—————————————————|—————————————————| | причин отказа |
| V |———————————————————————|
V |———————————————————————————————————|
|——————————————————————————————| | Внесение записи в реестр лицензий |
| Принятие решения о | | о предоставлении или отказе в |
| предоставлении лицензии |——>| предоставлении лицензии |
| (не более 45 рабочих дней) | | (в течение 1 дня) |
|————————————————|—————————————| |———————————————————————————————————|
V
|———————————————————————————————|
| Выдача (направление) лицензии |
| (3 рабочих дня) |
|———————————————————————————————|
__________
Приложение N 6
к Административному регламенту Министерства
здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)
Блок-схема
исполнения административной процедуры
"Принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии"
|———————————————————————————————————|
| Поступление заявления и комплекта |
| документов |
|————————————————|——————————————————|
|
V
|———————————————————————————————————|
| Прием заявления и документов, |
| представленных лицензиатом |
|————————————————|——————————————————|
V
|————————————————————————————————| |———————————————————————————————————| |———————————————————|
| Относится к компетенции | | Проверка, относится к компетенции |————>| Не относится к |
| Министерства здравоохранения |<—| Министерства здравоохранения и | | компетенции |
| Пензенской области | | Пензенской области | | Министерства |
| | | | | здравоохранения |
|———————————————|————————————————| |———————————————————————————————————| | Пензенской |
V | области |
|————————————————————————————————| |—————————|—————————|
| Назначение ответственного | |
| исполнителя Начальником отдела | |
| (1 рабочий день | |
|———————————————|————————————————| |
V |
|———————————————————————————————————| |
| Информирование лицензиата о | |
| принятии заявления к рассматрению | |
|———————————————|———————————————————| |
| |
V |
|———————————————————————————————————| |——————————————————————————————————| |
| Проверка корректности заявления и | | Уведомление лицензиата о | |
| комплектности |—————>| необходимости устранения и (или) | |
|———————————————|———————————————————| | предоставления недостающих | |
| | документов | |
| |——————————————|—|—————————————————| |
| |——————————————————| |———————————————| |
| V V V
| |——————————————————————————————————| |——————————————————————————————|
| | Получение от лицензита | | Уведомление о возврате |
| | недостающих и (или) исправленных | | представленных документов с |
| | документов (в течение 30 дней) | | указанием мотивированной |
| |————————————————————————|—————————| | причины отказа |
V | |——————————————————————————————|
|——————————————————————————————| |
| Запрос и получение ответа по |———————————| |
| межведомственному запросу | | |
|——————————————————————————————| | |
| |
|—————————————————————————| V V |——————————————————————————|
| Подготовка проекта | |————————————————————————————————————————| | Подготовка проекта |
| приказа о документарной |<————| Рассмотрение заявления и документов по |———>| приказа о документарной |
| проверке | | существу | | проверке |
|————————————|————————————| |————————————————————————————————————————| |—————————————|————————————|
V V
|——————————————————————————————————| |——————————————————————————————————|
| Проведение документарной | | Проведение документарной |
| проверки полноты и достоверности | | проверки полноты и достоверности |
| представленных сведений | | представленных сведений |
|———————————————|——————————————————| |————————————————————|—————————————|
V V
|——————————————————————————————————| |——————————————————————————————|
| Подготовка проекта приказа о | | Подготовка проекта приказа о |
| внеплановой выездной проверке | | переоформлении (отказе в |
|———————————————|——————————————————| | переоформлении) лицензии |
| |—|——————————————————|—————————|
V V V
|——————————————————————————————————| |————————————————————| |————————————————————————|
| Проведение внеплановой выездной | | Принятие решения о | | Принятие решения |
| проверки полноты и достоверности | | переоформлении | | об отказе в |
| представленных сведений | | лицензии | | переоформлении |
|———————————————|——————————————————| | (не более | | лицензии |
V | 10 рабочих дней) | | (не более |
|——————————————————————————————————| |—————————————|—————|| | 10 рабочих дней) |
| Подготовка проекта приказа о | | | |——————————————|———————|—|
| переоформлении (отказе в | | | | |
| переоформлении) лицензии | | V V |
|———————————————|———————|——————————| | |——————————————————————————| |
| |—————————————————————————| | | Внесение записи в реестр | |
V V | | лицензий о | |
|————————————————————————————| |——————————————————————————————| | | переоформлении или | |
| Принятие решения о | | Принятие решения об отказе в | | | отказе в переоформлении | |
| переоформлении лицензии | | переоформлении лицензии | | | лицензии | |
| (не более 30 рабочих дней) | | (не более 30 рабочих дней) | | | (в течение 1 дня) | |
|———————————————|——————————|—| |——————————————|——————————|————| | |——————————————————————————| |
| V V | | |
| |———————————————————————————————————| | V V
| | Внесение записи в реестр лицензий | | |—————————————————| |——————————————————|
| | о переоформлении или отказе в | | | Выдача | | Выдача |
| | переоформлении лицензии | | | (направление) | | (направление) |
| | (в течение 1 дня) | | | лицензии | | уведомления об |
| |———————————————————————————————————| | | (3 рабочих дня) | | отказе в |
| | |—————————————————| | переоформлении |
| | | лицензии с |
V V | указанием причин |
|———————————————————————————————| |—————————————————————————————————————| | отказа |
| Выдача (направление) лицензии | | Выдача (направление) уведомления | | (3 рабочих дня) |
| (3 рабочих дня) | | об отказе в переоформлении лицензии | |——————————————————|
|———————————————————————————————| | с указанием причин отказа |
| (3 рабочих дня) |
|—————————————————————————————————————|
__________
Приложение N 7
к Административному регламенту Министерства
здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением деятельности,
предусматривающей оказание услуг по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
Блок-схема
исполнения административной процедуры
"Прекращение действия лицензии на основании заявления лицензиата"
|——————————————————————————————————|
| Поступление заявления |
| лицензиата о прекращении |
| деятельности (не позднее, чем за |
| 15 календарных дней до |
| фактического прекращения |
| деятельности) |
|————————————————|—————————————————|
V
|——————————————————————————————————|
| Прием заявления лицензиата о |
| прекращении медицинской |
| деятельности |
|————————————————|—————————————————|
|
V
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Принятие решения о прекращении действия лицензии |
| (в течение 10 рабочих дней) |
|——————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————|
| |
V V
|—————————————————————————————————————————| |————————————————————————————————————————|
| Внесение записи в реестр лицензий | | Выдача (направление) лицензиату |
| о прекращении действия лицензии | | уведомления о прекращении действия |
| (в течение 1 дня) | | лицензии (в течение 3 рабочих дней) |
|—————————————————————————————————————————| |————————————————————————————————————————|
__________
Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением деятельности, предусматривающей
оказание услуг по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)
Блок-схема
исполнения административной процедуры
"Предоставление сведений из сводного реестра лицензий"
|———————————————————————| |—————————————————————————| |——————————————————————————————|
| Поступление запроса о | | Подготовка информации | | Предоставление информации |
| конкретной лицензии |————>| по поступившему запросу |———>| из сводного реестра лицензий |
| | | | | (в течение 5 рабочих дней) |
|———————————————————————| |—————————————————————————| |——————————————————————————————|