Решение Собрания представителей Пензенского района Пензенской области от 19.03.2009 № 11-2/2

Об утверждении проекта контракта с главой администрации Пензенского района Пензенской области

  
                         СОБРАНИЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
                  ПЕНЗЕНСКОГО РАЙОНА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 РЕШЕНИЕ
       От 19.03.2009 г.  N 11-2/2
         Об утверждении проекта контракта с главой администрации
                  Пензенского района Пензенской области
       На основании  статьи  37  Федерального закона от 06.10.2003 г.  N131-ФЗ "Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления  вРоссийской  Федерации",  статьи  19  Устава  муниципального  района  -Пензенский район Пензенской области,
                     Собрание представителей решило:
       1. Утвердить проект контракта с главой администрации  Пензенскогорайона   Пензенской   области,  назначаемым  по  результатам  конкурсасогласно приложению.
       2. Признать   утратившим  силу  решение  Собрания  представителейПензенского района от 01.12.2006 г.  N 5-28/1 "Об утверждении  проектаконтракта с главой администрации Пензенского района".
       3. Настоящее решение опубликовать в газете "Сурские просторы".
       4. Настоящее решение вступает в силу со дня его принятия.
       Глава Пензенского района          Л.Д.Кашлевский
       ________________________
       Приложение
       к решению Собрания
       представителей
       Пензенского района
       от 19.03.2009 г.  N 11-2/2
                             Проект контракта 
          с лицом, назначаемым на должность главы администрации 
                  Пензенского района Пензенской области 
                 " "___________ 20 ____г.      с. Кондоль
       Муниципальное образование Пензенский район Пензенской  области  влице    представителя    нанимателя   -   главы   Пензенского   районаЛ.Д.Кашлевского,  действующего  на  основании  Устава   муниципальногорайона " Пензенский район Пензенской области,  именуемого в дальнейшем"работодатель",   с   одной   стороны,    и    гражданин    РоссийскойФедерации____________________________________________________________-_____,  (фамилия,  имя,  отчество) назначенный  из  числа  кандидатов,представленных   конкурсной   комиссией  по  результатам  конкурса  назамещение должности главы администрации Пензенского района  Пензенскойобласти решением Собрания представителей Пензенского района Пензенскойобласти от "____"_________, года  N___________, именуемый в дальнейшем"глава  администрации",с  другой  стороны,  руководствуясь  статьей 58Трудового кодекса  Российской  Федерации,  Федеральным  законом  от  6октября  2003  года  N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местногосамоуправления в Российской Федерации",  Законом Пензенской области "Омуниципальной  службе  в  Пензенской области" и Уставом муниципальногорайона " Пензенский  район  Пензенской  области,  заключили  настоящийконтракт о нижеследующем:
       1. Предмет контракта
       1.1._____________________________________________________________________________ (фамилия,  имя,  отчество) назначается на высшую муниципальнуюдолжность муниципальной службы:  глава местной администрации  -  главаадминистрации Пензенского района Пензенской области на срок полномочийСобрания представителей Пензенского района Пензенской области.
       1.2. Настоящий  контракт  регулирует  трудовые  и связанные с ниминые отношения между работодателем и главой администрации, возникающиев    связи    с   исполнением   главой   администрации   обязанностей,предусмотренных  Уставом  муниципального  района  -  Пензенский  районПензенской области (далее - Устав) и настоящим контрактом.
       1.3. Работа  по   настоящему   контракту   является   для   главыадминистрации   основной.   Место   работы   -  местная  администрацияПензенского  района  Пензенской  области  (далее   -   администрация),расположенная по адресу:  Пензенская область,  с.Кондоль, ул.Нагорная,6.
       1.4. Глава  администрации является муниципальным служащим,  имеетправа  и  несет  обязанности,  предусмотренные  законодательством  длямуниципальных служащих.
       1.5. Глава администрации руководит администрацией  муниципальногообразования  на  принципах  единоначалия,  самостоятельно  решает  всевопросы, отнесенные к его компетенции Уставом и настоящим контрактом.
       1.6. Глава   администрации   организует   реализацию   полномочийадминистрации, установленных Уставом, по вопросам местного значения, атакже  по  отдельным  государственным полномочиям в случае их передачифедеральными законами и законами Пензенской области.
                        2. Общие условия контракта
       2.1. Глава администрации  в  своей  деятельности  руководствуетсяКонституцией   Российской   Федерации,  федеральными  законами,  иныминормативными правовыми актами Российской Федерации, Уставом Пензенскойобласти,  законами  Пензенской  области,  иными нормативными правовымиактами Пензенской области,  Уставом и иными  муниципальными  правовымиактами.
       2.2. На  главу  администрации  как  на  муниципального  служащегораспространяется  действие  законодательства  Российской  Федерации  отруде  с  особенностями,  предусмотренными  Федеральным   законом   "Омуниципальной  службе  в  Российской  Федерации",  Законом  Пензенскойобласти "О муниципальной службе в Пензенской области".
       2.3. Глава     администрации     подконтролен     и    подотчетенпредставительному органу муниципального образования.
                3. Права и обязанности главы администрации
       3.1. Глава администрации осуществляет  полномочия,  отнесенные  кего  компетенции законодательством Российской Федерации,  нормативнымиправовыми  актами  Пензенской  области,  решениями   представительногооргана муниципального образования.
       3.2. Глава администрации имеет право на:
       3.2.1 ознакомление  с  документами,  устанавливающими его права иобязанности по замещаемой должности муниципальной  службы,  критериямиоценки   качества  исполнения  должностных  обязанностей  и  условиямипродвижения по службе;
       3.2.2 обеспечение организационно-технических условий, необходимыхдля исполнения должностных обязанностей;
       3.2.3 оплату  труда  и  другие  выплаты в соответствии с трудовымзаконодательством,  законодательством   о   муниципальной   службе   иконтрактом;
       3.2.4 отдых,     обеспечиваемый     установлением      нормальнойпродолжительности   рабочего   (служебного)  времени,  предоставлениемвыходных  дней  и  нерабочих  праздничных  дней,  а  также  ежегодногооплачиваемого отпуска;
       3.2.5 получение в установленном порядке информации и  материалов,необходимых  для  исполнения  должностных  обязанностей,  а  также  навнесение предложений о совершенствовании деятельности администрации;
       3.2.6 участие   по  своей  инициативе  в  конкурсе  на  замещениевакантной должности муниципальной службы;
       3.2.7 повышение   квалификации  в  соответствии  с  муниципальнымправовым актом за счет средств местного бюджета;
       3.2.8 защиту своих персональных данных;
       3.2.9 ознакомление со всеми материалами своего  личного  дела,  сотзывами  о  профессиональной  деятельности  и  другими документами довнесения их в его личное дело,  а также на приобщение к  личному  делуего письменных объяснений;
       3.2.10 объединение,  включая  право  создавать   профессиональныесоюзы,    для    защиты    своих   прав,   социально-экономических   ипрофессиональных интересов;
       3.2.11 рассмотрение индивидуальных трудовых споров в соответствиис трудовым законодательством,  защиту своих прав и законных  интересовна муниципальной службе, включая обжалование в суде их нарушений;
       3.2.12 пенсионное обеспечение в соответствии с  законодательствомРоссийской Федерации.
       3.3. Глава администрации обязан:
       3.3.1 соблюдать  Конституцию  Российской  Федерации,  федеральныеконституционные законы,  федеральные законы, иные нормативные правовыеакты  Российской  Федерации,  Устав Пензенской области,  законы и иныенормативные  правовые  акты   Пензенской   области,   Устав   и   иныемуниципальные правовые акты, обеспечивать их исполнение;
       3.3.2 исполнять должностные обязанности в соответствии с  Уставоми настоящим контрактом;
       3.3.3 соблюдать при исполнении должностных обязанностей  права  изаконные интересы граждан и организаций;
       3.3.4 соблюдать установленные в администрации правила внутреннеготрудового распорядка, порядок работы со служебной информацией;
       3.3.5 поддерживать   уровень   квалификации,   необходимый    длянадлежащего исполнения должностных обязанностей;
       3.3.6 не разглашать сведения, составляющие государственную и инуюохраняемую федеральными законами тайну,  а также сведения, ставшие емуизвестными в связи с исполнением должностных обязанностей, в том числесведения,   касающиеся   частной   жизни   и   здоровья   граждан  илизатрагивающие их честь и достоинство;
       3.3.7 беречь  государственное  и  муниципальное имущество,  в томчисле предоставленное ему для исполнения должностных обязанностей;
       3.3.8 представлять   в   установленном   порядке  предусмотренныезаконодательством Российской Федерации сведения о себе и членах  своейсемьи, а также сведения о полученных им доходах и принадлежащем ему направе собственности имуществе,  являющихся объектами  налогообложения,об   обязательствах  имущественного  характера  (далее  -  сведения  одоходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера);
       3.3.9 сообщать  работодателю  о  выходе из гражданства РоссийскойФедерации в день выхода из  гражданства  Российской  Федерации  или  оприобретении  гражданства иностранного государства в день приобретениягражданства иностранного государства;
       3.3.10 соблюдать   ограничения,   выполнять   обязательства,   ненарушать запреты, установленные федеральными законами;
       3.3.11 сообщать  работодателю  о  личной  заинтересованности  приисполнении  должностных  обязанностей,  которая   может   привести   кконфликту  интересов,  и  принимать  меры  по предотвращению подобногоконфликта.
       3.4. Глава администрации не вправе:
       3.4.1 заниматься предпринимательской,  а также иной  оплачиваемойдеятельностью,   за  исключением  преподавательской,  научной  и  инойтворческой деятельности.  При этом преподавательская,  научная и  инаятворческая деятельность не может финансироваться исключительно за счетсредств   иностранных   государств,   международных   и    иностранныхорганизаций,  иностранных граждан и лиц без гражданства,  если иное непредусмотрено  международным  договором   Российской   Федерации   илизаконодательством Российской Федерации;
       3.4.2 входить в состав  органов  управления,  попечительских  илинаблюдательных   советов,   иных  органов  иностранных  некоммерческихнеправительственных организаций и действующих на территории РоссийскойФедерации  их  структурных  подразделений,  если иное не предусмотреномеждународным договором  Российской  Федерации  или  законодательствомРоссийской Федерации;
       3.4.3 состоять членом органа управления коммерческой организации,если  иное  не предусмотрено федеральными законами или если в порядке,установленном  муниципальным   правовым   актом   в   соответствии   сфедеральными  законами и законами Пензенской области,  ему не порученоучаствовать в управлении этой организацией;
       3.4.4 замещать должность муниципальной службы в случае:
       а) избрания   или   назначения   на   государственную   должностьРоссийской  Федерации  либо  на  государственную  должность Пензенскойобласти,  а также в случае  назначения  на  должность  государственнойслужбы;
       б) избрания или назначения на муниципальную должность;
       в) избрания   на   оплачиваемую   выборную   должность  в  органепрофессионального союза,  в том  числе  в  выборном  органе  первичнойпрофсоюзной  организации,  созданной в органе местного самоуправления,аппарате избирательной комиссии муниципального образования;
       3.4.5 быть  поверенным  или представителем по делам третьих лиц вадминистрации,  в которой он замещает должность муниципальной  службы,либо  которые  непосредственно  подчинены или подконтрольны ему,  еслииное не предусмотрено федеральными законами;
       3.4.6 получать  в  связи  с  должностным положением или в связи сисполнением должностных обязанностей вознаграждения  от  физических  июридических  лиц  (подарки,  денежное вознаграждение,  ссуды,  услуги,оплату   развлечений,   отдыха,   транспортных   расходов    и    иныевознаграждения).  Подарки,  полученные  им  в  связи  с  протокольнымимероприятиями,  со служебными командировками и с другими  официальнымимероприятиями, признаются муниципальной собственностью и передаются импо  акту  в  администрацию,  за  исключением  случаев,   установленныхГражданским кодексом Российской Федерации;
       3.4.7 выезжать  в  командировки  за  счет  средств  физических  июридических   лиц,  за  исключением  командировок,  осуществляемых  навзаимной основе по  договоренности  органов  местного  самоуправления,избирательной  комиссии муниципального образования с органами местногосамоуправления,   избирательными   комиссиями   других   муниципальныхобразований,  а  также  с  органами  государственной власти и органамиместного  самоуправления  иностранных  государств,  международными   ииностранными некоммерческими организациями;
       3.4.8 использовать  в   целях,   не   связанных   с   исполнениемдолжностных     обязанностей,    средства    материально-технического,финансового и иного обеспечения, другое муниципальное имущество;
       3.4.9 разглашать   или  использовать  в  целях,  не  связанных  смуниципальной  службой,  сведения,   отнесенные   в   соответствии   сфедеральными  законами  к  сведениям конфиденциального характера,  илислужебную информацию,  ставшие ему известными в  связи  с  исполнениемдолжностных обязанностей;
       3.4.10 допускать публичные высказывания, суждения и оценки, в томчисле  в  средствах  массовой  информации,  в  отношении  деятельностиадминистрации, если это не входит в его должностные обязанности;
       3.4.11 принимать  без  письменного  разрешения  главы Пензенскогорайона награды, почетные и специальные звания (за исключением научных)иностранных государств, международных организаций;
       3.4.12 использовать  преимущества  должностного   положения   дляпредвыборной агитации, а также для агитации по вопросам референдума;
       3.4.13 использовать  свое  должностное  положение   в   интересахполитических партий,  религиозных и других общественных объединений, атакже публично выражать отношение к указанным объединениям в  качествеглавы администрации;
       3.4.14 создавать  в  органах  местного  самоуправления  или  иныхмуниципальных  органах  структуры  политических партий,  религиозных идругих  общественных  объединений  (за  исключением   профессиональныхсоюзов,    а   также   ветеранских   и   иных   органов   общественнойсамодеятельности) или способствовать созданию указанных структур;
       3.4.15 прекращать  исполнение  должностных  обязанностей  в целяхурегулирования трудового спора;
       3.4.16 входить  в  состав органов управления,  попечительских илинаблюдательных  советов,  иных  органов   иностранных   некоммерческихнеправительственных организаций и действующих на территории РоссийскойФедерации их структурных подразделений,  если  иное  не  предусмотреномеждународным  договором  Российской  Федерации  или законодательствомРоссийской Федерации;
       3.4.17 заниматься   без   письменного   разрешения  представителянанимателя (работодателя)  оплачиваемой  деятельностью,  финансируемойисключительно за счет средств иностранных государств,  международных ииностранных организаций,  иностранных граждан и лиц  без  гражданства,если   иное   не   предусмотрено  международным  договором  РоссийскойФедерации или законодательством Российской Федерации.
       3.5. За   неисполнение   или   ненадлежащее   исполнение   главойадминистрации возложенных на  него  обязанностей,  нарушение  трудовойдисциплины,   превышение   им   должностных  полномочий,  несоблюдениеустановленных   федеральными   законами   ограничений,   связанных   смуниципальной   службой,   на  главу  администрации  могут  налагатьсяследующие дисциплинарные взыскания:
       3.5.1 замечание;
       3.5.2 выговор;
       3.5.3 увольнение   с   муниципальной  службы  по  соответствующимоснованиям.
       3.6. Применение  и снятие дисциплинарных взысканий осуществляютсяв  порядке,  установленном  статьями  193  и  194  Трудового   кодексаРоссийской Федерации.
       3.7 Глава   администрации   в   части   осуществления   отдельныхгосударственных полномочий обязан:
       1) организовывать работу местной администрации  по  осуществлениюотдельных государственных полномочий;
       2) осуществлять  контроль   за   поступлением,   сохранностью   ииспользованием   по   целевому   назначению  материальных  ресурсов  ифинансовых средств,  переданных органам  местного  самоуправления  дляосуществления отдельных государственных полномочий;
       3) при  прекращении   осуществления   отдельных   государственныхполномочий обеспечить возврат материальных ресурсов и неиспользованныхфинансовых  средств  в  порядке   и   на   условиях,   предусмотренныхсоответствующими федеральными законами и законами Пензенской области;
       4) обеспечивать   в   пределах   своей   компетенции   выполнениепредписаний  уполномоченных государственных органов в случае выявлениянарушений  требований  законов  по  вопросам  осуществления  отдельныхгосударственных полномочий;
       5) ежеквартально письменно информировать  соответствующие  органыгосударственной   власти   Пензенской  области  о  ходе  осуществленияотдельных государственных полномочий;
       6) не разглашать государственную, служебную, коммерческую и иную,охраняемую законом тайну.
       3.8. Глава   администрации   в   части   осуществления  отдельныхгосударственных полномочий обладает правами и несет ответственность  всоответствии с федеральными законами и законами Пензенской области.
       
                   4. Права и обязанности работодателя
       4.1. Работодатель обязан:
       4.1.1 подписать с главой администрации контракт в соответствии  сусловиями,   установленными  представительным  органом  муниципальногообразования,    иные    договоры    в     случаях,     предусмотренныхзаконодательством;
       4.1.2 обеспечивать условия труда,  необходимые  для  эффективноговыполнения  главой администрации обязанностей по настоящему контракту,в том числе предоставить в  его  распоряжение  необходимое  для  этогопомещение,   имущество,   оргтехнику,   средства  связи,  транспортныесредства в исправном состоянии;
       4.1.3 обеспечивать    в   отношении   главы   администрации   какмуниципального служащего соблюдение всех правовых,  социальных и  иныхгарантий,  предусмотренных федеральными законами,  законами Пензенскойобласти, Уставом;
       4.1.4 письменно  предупредить главу администрации не менее чем затри календарных дня до увольнения о расторжении контракта  в  связи  систечением срока его действия.
       4.2. Работодатель имеет право:
       4.2.1 требовать  от  главы  администрации  соблюдения КонституцииРоссийской Федерации, федеральных законов, законов Пензенской области,Устава   и   иных   муниципальных   правовых  актов  органов  местногосамоуправления при исполнении им своих обязанностей;
       4.2.2 вносить    на    рассмотрение    представительного   органамуниципального образования вопрос о поощрении либо о привлечении главыадминистрации к ответственности. По результатам рассмотрения вопроса опривлечении главы администрации к ответственности и в случае  принятияпредставительным  органом  решения о привлечении главы администрации кответственности    глава     муниципального     образования     издаетсоответствующий акт.
                     5. Рабочее время и время отдыха
       5.1. Глава   администрации   осуществляет   свою  деятельность  всоответствии   с   Правилами    внутреннего    трудового    распорядкаадминистрации.
       5.2. Главе  администрации  устанавливается   ежегодный   основнойоплачиваемый отпуск продолжительностью __________ календарных дней.
       5.3. Сверх  ежегодного  основного  оплачиваемого  отпуска   главеадминистрации предоставляется:
       5.3.1 дополнительный  оплачиваемый  отпуск  за  выслугу  лет   наусловиях  и  в  порядке,  установленных  Законом Пензенской области "Омуниципальной службе в Пензенской области";
       5.3.2 дополнительный   оплачиваемый   отпуск  за  ненормированныйрабочий   день,   продолжительность   которого    устанавливается    всоответствии с трудовым законодательством.
       5.4. Отпуск  главе  администрации  предоставляется   по   решениюСобрания  представителей  Пензенского района Пензенской области или наосновании акта главы Пензенского района.
               6. Денежное содержание, социальные гарантии
       6.1. Денежное  содержание  главы  администрации  определяется   всоответствии  с  нормативным правовым актом представительного органа всоответствии  с  трудовым   законодательством,   законодательством   омуниципальной службе и состоит из:
       6.1.1 должностного оклада в размере __________ в месяц;
       6.1.2 надбавки   к   должностному   окладу   за   особые  условиямуниципальной службы в размере ______ процентов должностного оклада  вмесяц;
       6.1.3 надбавки к должностному окладу за  выслугу  лет  в  размере______ процентов должностного оклада в месяц;
       6.1.4 денежного поощрения в размере ______ процентов должностногооклада;
       6.1.5 надбавки к должностному окладу  за  работу  со  сведениями,составляющими  государственную  тайну,  в  размере  _______  процентовдолжностного оклада в месяц;
       6.1.6 премий за выполнение особо важных и сложных заданий;
       6.1.7 ежемесячной классификационной доплаты в размере ______ руб.
       6.2. Социальные  гарантии  главе  администрации устанавливаются всоответствии  с  Федеральным  законом  "О   муниципальной   службе   вРоссийской  Федерации",  Законом  Пензенской  области "О муниципальнойслужбе в Пензенской области" и Уставом.
       6.3. Расходы,   связанные   с  оплатой  труда  и  предоставлениемгарантий главе администрации,  производятся за  счет  средств  бюджетамуниципального образования.
                   7. Изменение, прекращение контракта
       7.1. Действие   контракта   с  главой  администрации  может  бытьпрекращено досрочно в случае:
       7.1.1 смерти;
       7.1.2 отставки по собственному желанию;
       7.1.3 расторжения   контракта   в   соответствии  с  пунктом  7.2настоящего контракта;
       7.1.4 отрешения   от  должности  в  соответствии  со  статьей  74Федерального закона  от  6  октября  2003  года  N  131-ФЗ  "Об  общихпринципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";
       7.1.5 признания    судом    недееспособным    или     ограниченнодееспособным;
       7.1.6 признания  судом  безвестно  отсутствующим  или  объявленияумершим;
       7.1.7 вступления в отношении него в законную силу  обвинительногоприговора суда;
       7.1.8 выезда за пределы Российской Федерации на постоянное  местожительства;
       7.1.9 прекращения гражданства Российской  Федерации,  прекращениягражданства   иностранного   государства  -  участника  международногодоговора Российской Федерации,  в соответствии с  которым  иностранныйгражданин имеет право быть избранным в органы местного самоуправления,приобретения им гражданства иностранного государства либо получения имвида  на  жительство  или  иного  документа,  подтверждающего право напостоянное проживание гражданина Российской  Федерации  на  территориииностранного  государства,  не  являющегося  участником международногодоговора Российской Федерации,  в  соответствии  с  которым  гражданинРоссийской  Федерации,  имеющий  гражданство иностранного государства,имеет право быть избранным в органы местного самоуправления;
       7.1.10 призыва на военную службу или направления на заменяющую ееальтернативную гражданскую службу;
       7.1.11 в  иных  случаях,  предусмотренных  частью  10  статьи  37Федерального закона  от  6  октября  2003  года  N  131-ФЗ  "Об  общихпринципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".
       7.2. Контракт с главой администрации  может  быть  расторгнут  посоглашению сторон или в судебном порядке на основании заявления:
       7.2.1 представительного   органа   -   Собрания    представителейПензенского  района  Пензенской  области  или  на основании акта главыПензенского района - в связи с нарушением условий контракта  в  части,касающейся решения вопросов местного значения;
       7.2.2. Губернатора Пензенской области  -  в  связи  с  нарушениемусловий   контракта   в   части,  касающейся  осуществления  отдельныхгосударственных полномочий, переданных органам местного самоуправленияфедеральными законами и законами Пензенской области;
       7.2.3 главы  администрации  -  в  связи  с  нарушениями   условийконтракта   органами   местного   самоуправления   и   (или)  органамигосударственной власти Пензенской области.
       7.3. Настоящий  контракт  и  его условия не могут быть изменены водностороннем порядке.
       7.4. Изменения  и  дополнения  могут  быть  внесены  в  настоящийконтракт по соглашению сторон в следующих случаях:
       7.4.1 при   изменении   законодательства   Российской  Федерации,законодательства Пензенской области, Устава;
       7.4.2 по инициативе любой из сторон настоящего контракта;
       7.4.3 изменения и  дополнения,  вносимые  в  настоящий  контракт,оформляются  в  виде  письменных  дополнительных  соглашений,  которыеявляются неотъемлемой частью настоящего контракта.
                        8. Ответственность сторон
       8.1. В   случае   неисполнения   или   ненадлежащего   исполненияобязанностей  по  настоящему контракту стороны несут ответственность всоответствии  с   федеральным   законодательством,   законодательствомПензенской области и Уставом.
                       9. Прочие условия контракта
       9.1. В обстоятельствах,  не предусмотренных настоящим контрактом,стороны руководствуются  федеральными  законами,  законами  Пензенскойобласти и Уставом.
       9.2. При невозможности  разрешения  спорных  вопросов  на  основенастоящего  контракта  или  взаимной  договоренности  каждая из сторонвправе обратиться в суд.
       9.3. Настоящий  контракт вступает в силу с момента его подписаниясторонами.
       9.4. Настоящий  контракт  составлен  в двух экземплярах,  имеющихравную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
       
       Глава Пензенского района          Л.Д.Кашлевский
                                                                                             
       Гражданин _______________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
       паспорт, серия _____N ___________________
       выдан ___________________________________
       _________________________________________
       зарегистрирован _________________________
       _________________________________________
       проживающий по адресу:___________________
       _________________________________________
       _________________________________________
       _________________________________________
       (подпись)  (фамилия, инициалы гражданина)
                              __________