Приложение к Закону от 01.03.2004 г № 581-ЗПО Лист
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной
группой, зарегистрированной "___" ________________ 200 __ года,
регистрационное свидетельство N ___, инициативы проведения
голосования об отзыве депутата Собрания представителей Иссинского
района Пензенской области Иванова Ивана Ивановича, избранного от
избирательного округа N 8, по следующим мотивированным основаниям:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
участника
голосования |
Год рождения
(в возрасте
18 лет на день
голосования день и месяц
рождения) |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт |
Адрес места
жительства |
Подпись
и дата ее
внесения |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,
__________________________________________________________________
заменяющего паспорт, лица, собирающего подписи,
__________________________________________________________________
дата удостоверения подписного листа)
Уполномоченный представитель
инициативной группы ________________________ (Фамилия и инициалы)
(подпись, дата)